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Hiermit erklärt

 

 Nachname                                                      Vorname                                                    

 

 

FIDE – Titel                                                

 

 

Geburtsort                                                        Geburtsland                                               

 

 Geboren am                                                    Geschlecht                                                 

 

 Staatsangehörigkeit                                                                                                                         

 

 

 

Straße                                     _________________________                   

 

 Postleitzahl                                                        Ort                                                              

 

 E – Mail                                                      

 

 Telefon                                                       

 

 Zuletzt Mitglied bei                                ____________________________________      

 

 den Beitritt zur Schachvereinigung CAISSA e. V. Kassel

 

 als aktives Mitglied                                                         als passives Mitglied                                   

 

 Eintrittsdatum                                                                

 

 Beitrag / Monat beträgt zur Zeit EURO                             Der Beitrag wird im Lastschriftverfahren eingezogen.

 

 Bankverbindung ____________________ IBAN ________________________________________

 

 

 

Kassel,                                                     Unterschrift         _________________        

 

 

 

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